DOKTOR  :DR HALİL İLHAN

KONU       :KIRIM KONGO KANAMALI ATEŞİ


        Kırım-Kongo Kanamalı Ateşi (KKKA veya Kırım-Kongo Hemorajik Ateş, KKHA) keneler (özellikle Hyalomma cinsi) yoluyla bulaşan, zoonotik enfeksiyona yol açan bir viral hastalıktır.

        BULAŞMA
       Virüs, sığır ve koyun gibi Hyalomma keneleri için konak olan hayvanlarda belirtisiz enfeksiyon ve bir hafta kadar süren geçici viremi (kanda virüsün bulunması) oluşturmasına rağmen, insanlarda hastalığa neden olmaktadır. Küçük memeli hayvanlarda da viremi ve hafif enfeksiyon oluşup keneler için kaynak oluşturabilmektedir. Bir bölgede, kenelerin ve keneler kan emdiğinde bulaşmayı sağlayacak kanında virüs bulunan hayvanların bol olması salgın için önemli bir faktördür.


Sendroma ilk kez 1944 yılında Batı Kırım'da rastlanmıştır. Bu hastalığa Orta Asya'da daha önceleri, "Kara Humma" denilen hastalıkla aynı olduğu tespit edilmiştir. Bir başka adı ise Orta-Asya Kanamalı Hummasıdır. Afrika dışında Türkiye dahil birçok Asya ve Doğu Avrupa ülkesinde rastlanmıştır. Sendrom Türkiye'de ilk kez 2002 yılında ortaya çıkan epidemi sırasında tanımlanmıştır.

Sendromun insanlardaki sporadik enfeksiyonu genelde Hyalomma kenesinin ısırığı nedeniyle olur. Yine de hastalığı bulaştırabildiği bilinen 30 kene türü mevcuttur. Sığır, koyun ve keçi gibi çiftlik hayvanlarının yanı sıra, tilki gibi vahşi hayvanlarda da etken virüse rastlanmıştır. Ayrıca kuşlara ve küçük memelilere de bulaşabilir. Afrika-Avrupa arasında göç yolu bulunan bazı kuşlarda virüse rastlanması kuşların virüsün kıtalararası geçişini sağlamış olabileceği fikrini doğurmuştur.

Enfekte çiftlik hayvanlarının etinin işlenmesi veya yenmesi sonucu insanlarda ortaya çıkabilir. Ayrıca enfekte olmuş kan ve kusmukla temasa geçmiş sağlık (hizmeti) çalışanlarında da görülmüştür. Nozomokiyal yol bilinen bir bulaşma yoludur. İnsanlara bulaşmasının yaygın bir yolu da kene ısırığıdır. Bunların dışında enfekte hastalarla temas da bulaşmada önemli bir etkendir. İnsanlar virüsü; Enfekte kenelerin yapışması/kan emmesi sırasında salgıladıkları tükürük salgısı ile, Enfekte kenelerin çıplak elle ezilmesi sırasında temasla, Viremik hayvanların  kan ve dokuları ile temasla, Viremik hastalarla (kan ve diğer vücut sıvıları)temas ile olmaktadır.

İlk kene ısırığından itibaren yaklaşık 2 ile 12 gün arasında değişen bir enkübasyon süresi vardır. Hastane kaynaklı enfeksiyonlarda ise (nozokomiyal enfeksiyon) enkübasyon süresi 3 ile 10 gün arasında değişir.

Enkübasyon süresinin ardından grip-benzeri semptomlar görülmeye başlar. Bunlar yaklaşık bir hafta sonra dinebilir. Bununla birlikte hemoraj belirtileri rahatsızlığın ilk 3-5 gününde görülmeye başlar: öncelikle duygudurumda dalgalanma, ajitasyon, zihinsel karmaşa ve boğaz peteşileri. Daha sonra burun kanaması, kanlı idrar ve kusma görülür. Karaciğer şişer ve ağrır. Bunların dışında trombositopeni ve lökopeni laboratuvar bulguları arasındadır. Ayrıca aspartat aminotransferaz (AST), alanin aminotransferaz (ALT) ve laktat dehidrogenaz (LDH) oranlarında yükselme görülür.

Semptomların ilk ortaya çıkışından 9-10 gün sonra hastalar iyileşme belirtileri gösterir, fakat %30'u rahatsızlığın 2. haftasında ölür.

Dokunması halinde bile doktora gidilmelidir.

Teşhis  Kırım-Kongo Hemorajik Ateşinin teşhisi sendroma yol açan virüsün veya virüsün RNA'sının kan ve doku örneklerinden izolasyonunu, virüse karşı vücutta oluşmuş antikorların ve virüs antijeninin varlığının saptanmasını içerir.Ayrıca teşhisin konması için kullanılacak laboratuvarların biyogüvenlik açısından tam güvenli olması çok önemlidir.
 

Tedavi [değiştir]Spesifik bir tedavisi olmadığı için tedavi çoğunlukla semptomatik ve destekleyicidir. Tam kan veya kan içeriklerinin replasmanı (yenilenmesi) uygulanabilir. Ribavirin etkili olabilir.
Henüz bir aşı mevcut değildir. Hastalığı geçirenlerin ömür boyu bağışıklık kazanabileceği bilinmektedir.

           DESTEK TEDAVİSİ:
•           Sıvı elektrolit izlenmesi ve gerekirse replasmanı
•           Kan komponentlerinin izlenmesi ve gerekirse replasmanı (taze donmuş plazma ile faktör, trombosit süsp. ile trombosit verilmesi)
•           Kanama takibi ve gerekirse tam kan replasmanı
•           Şok durumunda vazopressörlerin kullanımı
           ETKENE YÖNELİK TEDAVİ:
•           Antiserum kullanılması
•           Ribavirin kullanılması

ANTİSERUM

İyileşen hastalardan elde edilen bağışık serum bazı durumlarda kullanılmış olmasına rağmen yararı gösterilememiştir.

RİBAVİRİN

Ribavirin’in KKHA etkenine maymun vero hücrelerinde in-vitro etkinliği belirlenmiştir.Hayvan deneylerinde infekte farelerde viremiyi önlemediği ancak organ patolojisini engellediği gösterilmiştir. İlacın oral ve parenteral formları, hem tedavi hem de proflaksi amacıyla kullanılmıştır.Literatür sonuçları ilacın hem tedavi hem de proflaksi açısından genelde başarılı bulunduğunu belirtmektedir.İran’da 69 hastanın 61’i (% 88.9) ribavirin tedavisi ile sağ kalmıştır. Kore’de askerlerde temas sonrası proflaksi de başarı ile kullanılmıştır.

ŞÜPHELİ YADA TANISI DOĞRULANMIŞ HASTA İÇİN ÖNERİLEN RİBAVİRİN İLE TEDAVİ ŞEMASI

IV. kullanım : 2 gr (30 mg/kg) yükleme dozu,

4x1 gr (15 mg/kg) / 4 gün,

3x0.5 gr (7.5 mg/kg) /6 gün.

Oral kullanım: 2 gr yükleme dozu,

4x1 gr / 4 gün,

4x0.5 gr /6 gün.

Çocuklar için tedavi önerisi henüz yoktur.

Ribavirin, embriyotoksik ve teratojeniktir. Gebelik ve laktasyonu bulunan ciddi durumdaki hastalara ribavirin tedavisi doz değişikliğine gidilmeden uygulanmalıdır. Tedavi sırasında emzirme işlemine son verilmelidir.

Ribavirin’in en önemli yan etkisi; geri dönebilen ve tedavi edilebilen hemolitik anemidir.
 


Korunma
Kamu Sağlığı ve Korunma [değiştir]Bulaşıci hastalık olduğu için Kırım-Kongo Hemorajik Ateşine karşı toplumu bilinçlendirmek ve kamu sağlığı açısından önlemler almak çok önemlidir.

Kenelerin aktif olduğu dönemlerde, örneğin bulaşmanın en sık aracısı olan Hyalomma cinsinin aktif olduğu Nisan ve Ekim aylarında, kenelerin bulunduğu ortamdan halkın kaçınması; kenelerin büyük sayılarda bulunabileceği ortamlarda (örneğin ahırlarda vs.) çalışan kişilerin muayene edilmesi faydalı önlemlerdendir. Yine kenelere karşı önlem olarak keneleri kaçıracak kimyasalların yani repellant kullanılması, açık alanlarda özellikle çok yoğun oldukları noktalara insektisit uygulanması da olası önlemler arasındadır.

Epidemi dönemlerinde kişi üzerinde kene bulursa bunu çıkarmaya çalışmaması önemlidir, uygun bir sağlık hizmeti merkezine (hastane gibi) gitmeli ve keneyi burada uzmanlar çıkarmalıdır.

Hastaların kan ve vücut sıvıları ile temastan kaçınılmalıdır. Eğer bir temas olmuşsa, temas etmiş kişi dikkatlice gözlenmeli ve belirtiler görülürse mutlaka gerekli müdahalenin yapılmasını sağlamak önemlidir.    
Kesimhaneye yollanmadan önce hayvanlardan kenelerin ayrıştırılması yaygın bir uygulamadır. Hasta hayvanların kan ve dokularına doğrudan temasın bulaşmaya yol açabileceği bilinmektedir.

Ribavirin stoklamak da farklı durumlarda yararlı bir önlem olabilir. ABD askeri güçleri Afganistan ve Irak'taki personellerini çeşitli virütik hastalıklara karşı korumak amacıyla ribavirin stokları barındırmaktadır.

 

1. Kenenin aktif olduğu dönemlerde kenelerin bol bulunabileceği alanlardan kaçınılmalıdır.

2. Kene ısırmasını önlemek için giysilere ve deriyerepellent (sinek, böcek savar) uygulamalıdır.

3. Giysilerin ve cildin düzenli olarak kene açısından kontrolü yapılmalı ve kene varsaçıkarılmalıdır.

4. Kimyasal madde kullanımı kenelerin kusmasına neden olacağından, keneler mekanik olarak Yavaşça ve tek bir hareketle parçalanmadan çıkarılmalıdır.

5. Uzun çorap, bot, uzun pantolon giyilmeli ve pantolon çorabın ya da botların içine, tişörtün alt kısmı da bele yerleştirilmelidir.

Endemik alanlarda çiftlik hayvanları ile uğraşan kişiler kendilerini korumak için ek önlemler almalıdır:

1. Deriye (örn.DEET) ve giysilere (örn.permentin) repellent (böcek kovucu, itici sıvı) sürülmelidir.

2. Derinin, infekte doku ve kanla temasını önlemek için eldiven ve koruyucu giysiler giyinmelidir.

Sağlık çalışanları için de korunma önlemleri gereklidir:

1. KKHA’nin nozokomiyal yayılım riski vardır.

2. Tanı alan ya da şüphelenilen hastalar izole edilmelidir. Temas önlemleri alınmalıdır.

3. Tanı amacıyla kan ve doku örnekleri alınırken ve laboratuvara yollanırken korunma önlemleri alınmalıdır.

4. Lab. uygulamaları 4. derece emniyet düzeyi (biosafety level 4) özelliklerine sahip lab.larda yapılmalıdır.

5. Kesici ve delici aletler, vücut atıkları güvenli bir şekilde atılmalı veya dekontamine edilmelidir.

6. Sağlık çalışanları cerrahi prosedürler esnasında oluşabilecek kesici yaralanmalar nedeniyle de yüksek risk altındadırlar. (Abdominal semptomların

nedenini araştırmak için cerrahi girişim yapan hekimlere infeksiyonun bulaştığı gösterilmiştir.)

7. İnfekte kan ve doku ile temas eden sağlık çalışanları temastan sonraki 14 gün boyunca ateş ve semptomlar yönünden günlük olarak izlenmelidir.

8. Şüpheli veya doğrulanmış olgu ile temas sonrasında ribavirin ile proflaksi de uygulanmalıdır: 4 x 0.5 gr/ 7gün PO.

Aşı: KKHA’ne karşı fare beyin derivesinden inaktif bir aşı elde edilmiş ve Doğu Avrupa’da küçük çapta kullanılmış olmasına rağmen insanlar için etkin ve emniyetli aşı henüz mevcut değildir.

Akarisidler (akar ilaçları) ile kene kontrolü en etkin ve akılcı uygulamadır.